DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DEL VERSAMENTO
DELL’IMPOSTA DI SOGGIORNO
(da compilare a cura del gestore della struttura ricettiva)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
(cognome)                                              (nome)

nato/a a ____________________________________________ (_______) il _______________________________
(luogo)                                           (prov.)

residente a _____________________________ (______) in Via____________________________ n. _____
(luogo) 			(prov.) 				(indirizzo)

In qualità di legale rappresentante/responsabile della struttura ricettiva:

________________________________________ con sede in Via __________________________ 

- consapevole che con deliberazione del Consiglio Comunale n. 24 del 11.04.2012, il Comune di San Giuliano Terme ha introdotto, a decorrere dal 01.07.2012, l’imposta di soggiorno prevista dall’articolo 4 del D. Lgs. n. 23/2011;

- consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità e di dichiarazioni mendaci, previste dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000;

D I C H I A R A

•	che il/la ______________________________________________________________________
ha soggiornato presso questa struttura ricettiva dal _______________ al ________________;

•	che al termine del soggiorno, ha rifiutato il versamento dell’imposta di soggiorno e, pertanto, in qualità di legale rappresentante/responsabile della struttura ricettiva, non è nelle condizioni di effettuare il versamento di detta imposta al Comune di San Giuliano Terme per un ammontare di euro ________________________, calcolato secondo quanto stabilito dal Comune di San Giuliano Terme;

•	che ha rifiutato di rilasciare a questa struttura ricettiva motivata dichiarazione di rifiuto di versamento dell’imposta di soggiorno per il periodo dovuto.

Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento di cui alla presente dichiarazione.

In allegato copia del documento di identità del dichiarante e del cliente.

San Giuliano Terme, _______________________________

FIRMA DEL DICHIARANTE

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