DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DEL VERSAMENTO
DELL’IMPOSTA DI SOGGIORNO
(da compilare a cura dell’ospite della struttura ricettiva)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
(cognome)                                              (nome)

Nato/a a ____________________________________________ (_______) il _______________________________
(luogo)                                           (prov.)

residente a _____________________________ (______) in Via____________________________ n. _____
(luogo) 			(prov.) 				(indirizzo)

Tel. ____________________ Cell. ____________________________ Fax ___________________ 

indirizzo e-mail: __________________________________________________________________

consapevole che con deliberazione del Consiglio Comunale n. 24 del 11.04.2012, il Comune di San Giuliano Terme ha introdotto, a decorrere dal 01.07.2012, l’imposta di soggiorno prevista dall’articolo 4 del D. Lgs. n. 23/2011

D I C H I A R A

•	che ha soggiornato presso la struttura ricettiva _______________________________________
dal _________________________ al _________________________;

•	di essere stato informato dal gestore della struttura dell’obbligo di versare l’imposta di soggiorno
stabilita da una legge dello Stato italiano e disciplinata dal Regolamento del Comune di San Giuliano Terme e che, in caso di rifiuto del pagamento, il Comune si attiverà per il recupero delle somme non pagate, con l’applicazione delle sanzioni di legge;

•	di aver rifiutato di versare l’imposta di soggiorno al gestore della struttura ricettiva per un importo di euro ___________________ calcolati secondo quanto stabilito dal Comune di san Giuliano Terme;

•	che il rifiuto del versamento dell’imposta di soggiorno è dovuto ai seguenti motivi (specificare):
_____________________________________________________________________________
     _____________________________________________________________________________

Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento di cui alla presente dichiarazione.

In allegato copia del documento di identità del dichiarante.

San Giuliano Terme, _______________________________

FIRMA DEL DICHIARANTE

___________________________